Capsule DPC 5-Soins critiques et variants COVID

Revue littérature en soins critiques 

A) HALT-IT trial (utilisation du cyklokapron lors de saignements digestifs)

  • Population
    • plus de 12 000 patients 
    • 90 % avec HDH, dont 50 % sur des varices oesophagiennes) 
  • Résultats 
    • pas de différence sur mortalité toute cause, re-saignement ou durée hospitalisation
  • Conclusion 
    • aucune utilité du TXA , même si saignement important GI. 

Roberts I, Shakur-Still H, Afolabi A, et al. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020; 395:1927-1936

B) Early balanced crystalloids and before ICU admission in sepsis

  • Population 
    • 1600 patients provenant de l’urgence avant l’admission USI. 
  • Résultats :
    • Diminutions de la mortalité à 30 jours 
    • Diminution de : temps séjour à USI, temps sur ventilateur, thérapie remplacement rénal
  • Conclusion 
    • chez les patients en sepsis bénéfice d’utiliser solution «balancée» ( Lactate Ringer ou Plasmalyte) comparativement au Normal Salin 

Jackson KE, Wang L, Casey JD, et al. Effect of early balanced crystalloids before ICU admission on sepsis outcomes. Chest. 2020; online ahead of print.

C) Vasopressors in septic shock

  • population 
    • revue littérature, 5 études, > 900 patients
    • analyse du «timing» du début des amines chez patients en choc 
  • résultats :  
    • 21 % décès chez groupe «early» VS 37 % chez groupe «late)
  • conclusion :
    • diminution de la mortalité chez les patients où les amines sont débutées rapidement 

Li Y, Li H, Zhang D. Timing of norepinephrine initiation in patients with septic shock: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2020; 24:488.

D) Lung-protective vent settings in the ED

  • population 
    • 4200 patients sous ventilateur à l’urgence 
    • lung-protective considérer si Vc =  8 cc/kg et moins ( du poids idéal)
  • résultats 
    • seulement 58 % des patients de l’urgence obtenait la cible de < 8 cc/kg 
    • diminution de la mortalité chez les patients avec paramètre de protection pulmonaire 
    • diminution de : ARDS, séjour à USI, temps sur ventilateur 
  • conclusion 
    • importance de DÉBUTER les bons paramètres de ventilation à l’urgence 

Fernando SM, Fan E, Rochwerg B, et al. Lung-protective ventilation and associated outcomes and costs among patients receiving invasive mechanical ventilation in the ED. Chest. 2020. Online ahead of print.


COVID et ses variants 

Je ne pouvais pas passer sous silence la COVID …. 

Se référer au podcast du groupe FrancoFoam et au site du CDC qui possède une carte interactive de la prévalence des variants dans le monde. À suivre …. 

FrancoFoam

https://covid.cdc.gov/covid-data-tracker/#global-variant-report-map

https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/variant-surveillance/variant-info.html

Pour les amoureux des chiffres et qui veulent indiquer à leurs patients la provenance de leur variant ( sans leur dire qu’ils sont atteints du B.1.525 / 20C), voici les noms officiels des  variants courants :

  • Britannique = B.1.1.7 
  • Brésil/ Japon = P.1 
  • Sud-Africain = B.1.351 
  • Californien  = B .1.427  ou B.1.429

C’est ce qui termine la capsule d’avril 2021. N’hésitez pas a commenter ci-bas ou encore nous écrire si vous voulez contribuer a une capsule ou si vous désirez soumettre des sujets.

Capsule DPC 4-HSA non traumatique, contrôle de la TA dans l’HIC et ponction lombaire

Pour cette capsule, j’ai décidé d’élucider quelques questions de début de pratique. Je vous invite à écrire des commentaires en lien avec les sujets par rapport à votre approche ou votre expérience personnelle ou d’autres articles que vous jugez pertinents sur le sujet. Cette capsule ne se veut pas une revue de la littérature non plus, mais juste un résumé de mes lectures.

HSA non traumatique

Pour avoir parlé aux neurochirurgiens du CHUM quelques fois dans la dernière année, ils semblent vouloir une TAS de moins de 140 jusqu’à ce que l’anévrisme soit sécurisé. L’angio-CT est fait dans leur centre et je n’ai pas eu à faire lire le scan de tête par le radiologiste avant d’en parler avec le neurochirurgien.

Cependant, qu’en est-il des céphalées tunder clap avec un scan de tête C- normal? Faites-vous un angio-CT? Une PL? Consultation en neuro? IRM? Congé avec rassurance? Pour ma part, je me contentais du scan et angio-CT de tête normal pour libérer le patient neuro intact et soulagé avec une consultation en neurologie en externe au besoin. Or, je me demande si ma pratique est acceptabe ou si je devrais me remettre à faire des ponctions lombaires dans tous les cas de suspicion de HSA avec scan de tête normal. Qu’est-ce que la littérature nous suggèrent?

Selon les deux articles du médecin du Québec, 2010 et 2018, l’investigation d’une HSA non traumatique repose sur le scan de tête qui lorsque négatif devrait être suivi d’une ponction lombaire pour la recherche de la xantochromie et ensuite selon les trouvailles, d’une consultation en spécialité +/- angio-CT.

Or, dans le contexte où l’angio-CT est de plus en plus disponible dans nos urgences et que dans le diagnostique différentiel de la céphalée subite, il y a aussi la thrombose veineuse centrale, le SVCR, l’AVC, la dissection carotidienne et la céphalée sentinelle sur anévrisme sans HSA, je me demande si l’utilisation de l’angio-CT pourrait remplacer la ponction lombaire dans de nombreux cas. Suite à mes lectures, je ne crois pas que la réponse soit noire ou blanche. Selon certains auteurs un scan et angio-CT seraient suffisants, selon d’autres le scan et la ponction lombaire seraient le gold standard.

Dans les capsules topMU, la conclusion est que la ponction lombaire pourrait être utile dans des cas beaucoup plus spécifiques dont dans les cas de saignement veineux périmésencéphalique et que dans la majorité des cas HSA anévrismale, elle n’est pas nécessaire. Or, selon l’INESSS, l’angio-CT est utile pour le diagnostique différentiel de la céphalée subite et aussi pour la localisation de l’anévrisme dans les cas de HSA plus ou moins la ponction lombaire. Voir document de l’INESSS et algorithme HSA ci-bas.

Quelques précisions :

Dans les deux capsules topMU sur l’investigation de la HSA, la ponction lombaire est utile dans les cas très précis où la suspicion clinique est de plus de 70% pour une HSA anévrismale chez un patient neuro intact et que la tdm cérébrale est faite plus de 6 heures après le début de la céphalée et est normale. Cependant, la prévalence totale de la HSA anévrismale avec un tdm cérébral négatif est de moins de 1% et les auteurs suggèrent donc de faire une décision éclairée avec le patient de poursuivre l’investigation ou non, en considérant les effets secondaires soit la ponction traumatique (15%) et la céphalée post ponction (10 à 30%).

Un autre aspect important amené dans les capsules topMU est la Ottawa SAH rule (dans mdcalc) qui permet d’éviter le scan cérébral et la ponction lombaire chez une personne sur 7 ayant une céphalée subite non traumatique pour éliminer l’HSA sans investigation supplémentaire. (voir algorithme ci-bas)

Pour cette capsule, je me suis basée sur ces ressources :


Tension artérielle et saignement intracranien

Pour cette partie de la capsule, les conclusions viennent de :

TopMU-HTA et HIC et l’article discuté.

Selon l’étude, il ne semble pas y avoir de différence dans la mortalité/morbidité à trois mois entre une TAS de 110 à 139 et une TAS de 140 à 179. Effectivement, les experts disent que cela démontre qu’un traitement agressif de la tension artérielle avec objectif entre 120 et 180 mmHg est le gold standard. Pour plus de détails, je vous invite à écouter la discussion sur TopMu.


Ponction lombaire, quelle aiguille utiliser?

Selon le topTruc de TopMU qui analyse l’article de The Lancet : Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis, l’utilisation d’une aiguille atraumatique (whitacre) permettrait de réduire les céphalées post ponction NNT=5 (11% contre 4,5% en faveur des aiguilles atraumatiques) ainsi que la nécessitée d’un blood patch (3% versus 1,1% en faveur des aiguilles atraumatiques). Dans cette étude, l’utilisation des aiguilles atraumatiques n’avait pas de corrélation avec une plus grande échec dans la technique, cependant, la majorité des techniciens étaient des anesthésistes et aucun des médecins de première ligne. Pour ce qui est de la grosseur, il n’y avait pas de différences dans cette méta-analyse entre les aiguilles 22 vs 25. Cependant, dans la capsule topMU, ils font mention d’une autre étude qui suggère moins de céphalées post ponction avec l’aiguille 25 plutôt que 22.

Je vous réfère à cet article bien résumé pour plus d’informations sur la pression d’ouverture et l’interprétation de la ponction lobaire :

On se dit à la prochaine capsule et n’hésitez pas de laissez vos commentaires!

Capsule DPC 3-Colcorona, dermato et soigner les soignants

Colcorona

Et bien je vous avoue que j’étais curieux de voir en détails cette étude ( pre-print et NON révisée par les pairs). Loin de moi l’idée de faire un résumé de l’étude en quelques lignes donc je vous réfère aux 2 sources suivantes qui le font très bien (en plus vous encourager notre pharmacien Mathieu Desgrosseillers qui a participé à la capsule TOP MU).

1. TOP MU  

2. First10EM  

Voici ce que je retiens :   

– Issue primaire (soit la combinaison d’hospitalisation et décès) est NÉGATIVE             –  4,7% dans le groupe colchicine  VS  5,8 % placebo (IC 0,61 à 1,03, P=0,08).             

Par contre, étude qui inclus plus de 300 patients SANS confirmation COVID via PCR : La colchicine aurait une tendance à réduire le nombre d’hospitalisation/décès sur des patients bien ciblés (plus de 40 ans, avec 1 facteur de risque). NB < 8 % des patients dans l’étude avaient plus de 70 ans.  

– Résultat de l’issue primaire chez les patients avec confirmation PCR de COVID :             –  4,6 % hospit/décès chez groupe colchicine VS  6,0 % placebo ( IC 0,57 = 0,99, P= 0,04)         

—  Indice de fragilité = 1 sur ce résultat! Ce qui signifie qu’un seul patient hospitalisé de plus dans le groupe colchicine  = P value devient significatif) 

Bref , attendons le verdict final de INESSS, mais je ne crois pas que je vais participer à diminuer le stock de colchicine québecois pour l’instant. 


Dermato

Voici un petit guide diagnostique et traitement fait par la dermatologue en chef du CHUS de Sherbrooke, Dre Carolina Fernandes et ses collègues. Peut-être que ceux et celles qui font du bureau l’avaient déjà sous la main, mais je crois que c’est un bel outil de référence.


Soigner les soignants

Merci encore une fois à Mathieu et son équipe de FrancoFoam avec un excellent podcast.  https://francofoam.com/balado/e57-soigner-les-soignants/

Il nous rappelle 3 éléments primordiaux en ce temps de pandémie :     

1-  Reconnaitre que l’on fait un bon travail et souligner les bons coups dont vous êtres témoins     

2 – Exercer de la gratitude envers tous les membres de notre équipe et nous-même     

3- N’oubliez pas de prendre le temps de dire merci aux infirmières, PAB, commis, entretien ménager, et tous les autres. 

Sur ce, on vous souhaite un beau mois de Février. N’hésitez pas à nous envoyer vos commentaires ou suggestions!

Capsule DPC 2-Embolie pulmonaire, ketamine et NSTEMI

Embolie pulmonaire

Pourquoi encore parler de l’embolie pulmonaire? 

• EP représente la 3eme cause de mortalité cardiovasculaire après les SCA et les AVC

• En l’absence de traitement d’une MTE, taux de récidive est élevé avec une mortalité à trois mois pouvant atteindre 30%

• La faible spécificité des D-dimères ne permet l’exclusion de l’EP sans recours à l’imagerie que chez une minorité (environ 30%) des patients se présentant avec une suspicion d’EP .

Rappel des critères de YEARS (score sur 3) 

1- Signe de TPP

2- Hémoptysie 

3- EP est le Dx le plus probable 

Étude PEGeD a été faite au Canada chez plus de 3100 pts 

Pour la population à faible risque d’embolie pulmonaire (soit un Wells < 4),  plus de 315 patients avaient des D-dimeres entre 500 et 999 ⇒ ZERO diagnostic embolie pulmonaire. 

En gros, la conclusion : 

– Patients avec une probabilité clinique faible EP ( Wells < 4) = seuil D-dimères <1000. Cela permettrait de diminuer de plus de 17% le nombre d’imagerie demandée 

Sources 

  • Excellent Post sur le site REBEL.EM  –
  • https://rebelem.com/peged-study-is-it-safe-to-adjust-the-d-dimer-threshold-for-clinical-probability/
  • Top MU : top article de juillet 2020 
  • Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability Kearon C,de Wit K,Parpia S,Schulman S,Afilalo M,Hirsch A,Spencer FA,Sharma S,D’Aragon F,Deshaies JF,Le Gal G,Lazo-Langner A,Wu C,Rudd-Scott L,Bates SM,Julian JA,PEGeD Study Investigators., The New England journal of medicine 2019 Nov 28 381(22) 2125-213 2.

Ketamine

Source principale francoFOAM – episode 50 , diffusé le 23 septembre 2020 = Le retour de la Kétamine : Balados fait par Mathieu Desgroseillers, notre excellent pharmacien de BSI et urgence ! Il revoit utilisation de la kétamine en analgésie, status epilepticus et sevrage alcoolique.

Un rappel rapide des dosages (soit le Ketamine brain continuum) 

-Analgésique = 0.1-0.3 mg/kg  

-Usage récréationnel ( dans les party COVID…) = 0.2-0.5 mg/kg

-Dissociation partielle = pas cool = 0.4-0.8 mg/kg

-Dose dissociation >0.7 mg/kg

Comment faire ? 

***IMPORTANT = administrer EN PERFUSION ( et non bolus /PUSH dose)***  

Dose de 0,3 mg / kg IV 

Diluer dans un sac de 100cc de NaCl 0,9 % 

Partir perfusion sur 15 min.

Pourquoi ?   La perfusion sur 15 minutes diminue de plus de 50% les effets 2nd (hallucination, sédation, vertiges, sensation irréelle, vo, etc)  

Relativement petite étude cependant : Motov S et al. A Prospective Randomized, Double-Dummy Trial Comparing Intravenous Push Dose of Low Dose Ketamine to Short Infusion of Low Dose Ketamine for Treatment of Moderate to Severe Pain in the Emergency Department. AJEM 2017; S0735 – 6757(17): 30171 – 7. PMID: 28283340

NSTEMI

Tel que Dr Messier avait apporté récemment comme commentaire suite au cours ECG-U de l’automne 2020, il a été discuté avec les cardiologues de l’avantage de donner la double thérapie antiplaquettaire versus l’aspirine seule lors des cas de NSTEMI.

La conclusion est la suivante : Les études ne sont pas tout à fait claires cependant ils recommandent dans les NSTEMI de donner l’aspirine seule et de laisser le cardiologue décider de la pertinence du deuxième antiplaquettaire selon le délai pour la coronarographie et l’artère suspectée.

Dre Leroux-Lévesque avait aussi suggérée cette ressource qui va dans le sens de l’aspirine seulement en NSTEMI : https://www.icm-mhi.org/fr/professionnel-sante/evenements-formation-continue/visio-2020-10-08-sujets-controverses-sur-traitement-antiplaquettaire-sca-et-angioplasties.

Bien entendu, il reste que de donner ou non le deuxième antiplaquettaire reste à la discrétion de médecin de l’urgence selon son jugement clinique puisque c’est encore une zone grise.

C’est ce qui conclu la capsule de novembre 2020. À la prochaine!

Capsule DPC 1-Covid et Niveau de soins


J’espère que vous allez bien en ce début de 2ème vague.

J’ai cru bon comme première publication du comité DPC, de vous envoyer le résumé que j’ai fais du webinaire disponible gratuitement sur internet  —> https://topmf.ca/top-en-un/

J’ai aussi mis ici le résumé pour nous guider dans notre discussion de niveau de soin avec nos patients, qui est très aidant selon moi, COVID ou non ! 

Addendum février 2021 : Dre Leroux-Lévesque nous a transmis les modalités de traitements du covid et leurs preuves scientifiques ci-joint.

C’est ce qui termine notre première capsule DPC pour le mois d’octobre. Nous tenterons d’en faire au minimum une par mois. N’hésitez pas à nous faire des commentaires et suggestions!

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