Capsule DPC 4-HSA non traumatique, contrôle de la TA dans l’HIC et ponction lombaire

Pour cette capsule, j’ai décidé d’élucider quelques questions de début de pratique. Je vous invite à écrire des commentaires en lien avec les sujets par rapport à votre approche ou votre expérience personnelle ou d’autres articles que vous jugez pertinents sur le sujet. Cette capsule ne se veut pas une revue de la littérature non plus, mais juste un résumé de mes lectures.

HSA non traumatique

Pour avoir parlé aux neurochirurgiens du CHUM quelques fois dans la dernière année, ils semblent vouloir une TAS de moins de 140 jusqu’à ce que l’anévrisme soit sécurisé. L’angio-CT est fait dans leur centre et je n’ai pas eu à faire lire le scan de tête par le radiologiste avant d’en parler avec le neurochirurgien.

Cependant, qu’en est-il des céphalées tunder clap avec un scan de tête C- normal? Faites-vous un angio-CT? Une PL? Consultation en neuro? IRM? Congé avec rassurance? Pour ma part, je me contentais du scan et angio-CT de tête normal pour libérer le patient neuro intact et soulagé avec une consultation en neurologie en externe au besoin. Or, je me demande si ma pratique est acceptabe ou si je devrais me remettre à faire des ponctions lombaires dans tous les cas de suspicion de HSA avec scan de tête normal. Qu’est-ce que la littérature nous suggèrent?

Selon les deux articles du médecin du Québec, 2010 et 2018, l’investigation d’une HSA non traumatique repose sur le scan de tête qui lorsque négatif devrait être suivi d’une ponction lombaire pour la recherche de la xantochromie et ensuite selon les trouvailles, d’une consultation en spécialité +/- angio-CT.

Or, dans le contexte où l’angio-CT est de plus en plus disponible dans nos urgences et que dans le diagnostique différentiel de la céphalée subite, il y a aussi la thrombose veineuse centrale, le SVCR, l’AVC, la dissection carotidienne et la céphalée sentinelle sur anévrisme sans HSA, je me demande si l’utilisation de l’angio-CT pourrait remplacer la ponction lombaire dans de nombreux cas. Suite à mes lectures, je ne crois pas que la réponse soit noire ou blanche. Selon certains auteurs un scan et angio-CT seraient suffisants, selon d’autres le scan et la ponction lombaire seraient le gold standard.

Dans les capsules topMU, la conclusion est que la ponction lombaire pourrait être utile dans des cas beaucoup plus spécifiques dont dans les cas de saignement veineux périmésencéphalique et que dans la majorité des cas HSA anévrismale, elle n’est pas nécessaire. Or, selon l’INESSS, l’angio-CT est utile pour le diagnostique différentiel de la céphalée subite et aussi pour la localisation de l’anévrisme dans les cas de HSA plus ou moins la ponction lombaire. Voir document de l’INESSS et algorithme HSA ci-bas.

Quelques précisions :

Dans les deux capsules topMU sur l’investigation de la HSA, la ponction lombaire est utile dans les cas très précis où la suspicion clinique est de plus de 70% pour une HSA anévrismale chez un patient neuro intact et que la tdm cérébrale est faite plus de 6 heures après le début de la céphalée et est normale. Cependant, la prévalence totale de la HSA anévrismale avec un tdm cérébral négatif est de moins de 1% et les auteurs suggèrent donc de faire une décision éclairée avec le patient de poursuivre l’investigation ou non, en considérant les effets secondaires soit la ponction traumatique (15%) et la céphalée post ponction (10 à 30%).

Un autre aspect important amené dans les capsules topMU est la Ottawa SAH rule (dans mdcalc) qui permet d’éviter le scan cérébral et la ponction lombaire chez une personne sur 7 ayant une céphalée subite non traumatique pour éliminer l’HSA sans investigation supplémentaire. (voir algorithme ci-bas)

Pour cette capsule, je me suis basée sur ces ressources :


Tension artérielle et saignement intracranien

Pour cette partie de la capsule, les conclusions viennent de :

TopMU-HTA et HIC et l’article discuté.

Selon l’étude, il ne semble pas y avoir de différence dans la mortalité/morbidité à trois mois entre une TAS de 110 à 139 et une TAS de 140 à 179. Effectivement, les experts disent que cela démontre qu’un traitement agressif de la tension artérielle avec objectif entre 120 et 180 mmHg est le gold standard. Pour plus de détails, je vous invite à écouter la discussion sur TopMu.


Ponction lombaire, quelle aiguille utiliser?

Selon le topTruc de TopMU qui analyse l’article de The Lancet : Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis, l’utilisation d’une aiguille atraumatique (whitacre) permettrait de réduire les céphalées post ponction NNT=5 (11% contre 4,5% en faveur des aiguilles atraumatiques) ainsi que la nécessitée d’un blood patch (3% versus 1,1% en faveur des aiguilles atraumatiques). Dans cette étude, l’utilisation des aiguilles atraumatiques n’avait pas de corrélation avec une plus grande échec dans la technique, cependant, la majorité des techniciens étaient des anesthésistes et aucun des médecins de première ligne. Pour ce qui est de la grosseur, il n’y avait pas de différences dans cette méta-analyse entre les aiguilles 22 vs 25. Cependant, dans la capsule topMU, ils font mention d’une autre étude qui suggère moins de céphalées post ponction avec l’aiguille 25 plutôt que 22.

Je vous réfère à cet article bien résumé pour plus d’informations sur la pression d’ouverture et l’interprétation de la ponction lobaire :

On se dit à la prochaine capsule et n’hésitez pas de laissez vos commentaires!

2 commentaires sur « Capsule DPC 4-HSA non traumatique, contrôle de la TA dans l’HIC et ponction lombaire »

  1. Intéressant comme capsule. Mon avis est clairement d’opter pour la stratégie scan/PL plutôt que la stratégie scan/angioscan pour mon R/O HSA. L’argument étant que l’angioscan se fait seulement si t’as une preuve d’un saignement. Sinon il va avoir un pourcentage de patient chez qui on va trouver des anévrismes mais qui sont asymptomatiques et n’ont aucun lien avec la céphalée du patient. La découverte d’un anévrisme asymptomatique a quand même des répercussion majeurs pour un patient (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16266045/), surtout que 3% de la population a un anévrisme cérébral!

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