Capsule DPC 2-Embolie pulmonaire, ketamine et NSTEMI

Embolie pulmonaire

Pourquoi encore parler de l’embolie pulmonaire? 

• EP représente la 3eme cause de mortalité cardiovasculaire après les SCA et les AVC

• En l’absence de traitement d’une MTE, taux de récidive est élevé avec une mortalité à trois mois pouvant atteindre 30%

• La faible spécificité des D-dimères ne permet l’exclusion de l’EP sans recours à l’imagerie que chez une minorité (environ 30%) des patients se présentant avec une suspicion d’EP .

Rappel des critères de YEARS (score sur 3) 

1- Signe de TPP

2- Hémoptysie 

3- EP est le Dx le plus probable 

Étude PEGeD a été faite au Canada chez plus de 3100 pts 

Pour la population à faible risque d’embolie pulmonaire (soit un Wells < 4),  plus de 315 patients avaient des D-dimeres entre 500 et 999 ⇒ ZERO diagnostic embolie pulmonaire. 

En gros, la conclusion : 

– Patients avec une probabilité clinique faible EP ( Wells < 4) = seuil D-dimères <1000. Cela permettrait de diminuer de plus de 17% le nombre d’imagerie demandée 

Sources 

  • Excellent Post sur le site REBEL.EM  –
  • https://rebelem.com/peged-study-is-it-safe-to-adjust-the-d-dimer-threshold-for-clinical-probability/
  • Top MU : top article de juillet 2020 
  • Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability Kearon C,de Wit K,Parpia S,Schulman S,Afilalo M,Hirsch A,Spencer FA,Sharma S,D’Aragon F,Deshaies JF,Le Gal G,Lazo-Langner A,Wu C,Rudd-Scott L,Bates SM,Julian JA,PEGeD Study Investigators., The New England journal of medicine 2019 Nov 28 381(22) 2125-213 2.

Ketamine

Source principale francoFOAM – episode 50 , diffusé le 23 septembre 2020 = Le retour de la Kétamine : Balados fait par Mathieu Desgroseillers, notre excellent pharmacien de BSI et urgence ! Il revoit utilisation de la kétamine en analgésie, status epilepticus et sevrage alcoolique.

Un rappel rapide des dosages (soit le Ketamine brain continuum) 

-Analgésique = 0.1-0.3 mg/kg  

-Usage récréationnel ( dans les party COVID…) = 0.2-0.5 mg/kg

-Dissociation partielle = pas cool = 0.4-0.8 mg/kg

-Dose dissociation >0.7 mg/kg

Comment faire ? 

***IMPORTANT = administrer EN PERFUSION ( et non bolus /PUSH dose)***  

Dose de 0,3 mg / kg IV 

Diluer dans un sac de 100cc de NaCl 0,9 % 

Partir perfusion sur 15 min.

Pourquoi ?   La perfusion sur 15 minutes diminue de plus de 50% les effets 2nd (hallucination, sédation, vertiges, sensation irréelle, vo, etc)  

Relativement petite étude cependant : Motov S et al. A Prospective Randomized, Double-Dummy Trial Comparing Intravenous Push Dose of Low Dose Ketamine to Short Infusion of Low Dose Ketamine for Treatment of Moderate to Severe Pain in the Emergency Department. AJEM 2017; S0735 – 6757(17): 30171 – 7. PMID: 28283340

NSTEMI

Tel que Dr Messier avait apporté récemment comme commentaire suite au cours ECG-U de l’automne 2020, il a été discuté avec les cardiologues de l’avantage de donner la double thérapie antiplaquettaire versus l’aspirine seule lors des cas de NSTEMI.

La conclusion est la suivante : Les études ne sont pas tout à fait claires cependant ils recommandent dans les NSTEMI de donner l’aspirine seule et de laisser le cardiologue décider de la pertinence du deuxième antiplaquettaire selon le délai pour la coronarographie et l’artère suspectée.

Dre Leroux-Lévesque avait aussi suggérée cette ressource qui va dans le sens de l’aspirine seulement en NSTEMI : https://www.icm-mhi.org/fr/professionnel-sante/evenements-formation-continue/visio-2020-10-08-sujets-controverses-sur-traitement-antiplaquettaire-sca-et-angioplasties.

Bien entendu, il reste que de donner ou non le deuxième antiplaquettaire reste à la discrétion de médecin de l’urgence selon son jugement clinique puisque c’est encore une zone grise.

C’est ce qui conclu la capsule de novembre 2020. À la prochaine!

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